# 黄元御临床安全层（clinical safety）

> **定位**：本层是黄元御"土枢四象、一气周流"体系的临床风险管控层，与 SKILL.md「六、误治禁区（15条）」、references/28-contraindications.md 配套使用。其功能有四：①误治后危象的识别与挽救；②病机传变的预警；③用药铁律；④AI 回答红线（学习研究边界）。凡给出方剂探讨，默认仅限学习研究语境，须先执行第四部分确认协议。
> **适用边界（先决条件）**：本体系仅适用于水寒土湿、中气不运类证候。不适用于纯外感实热证、真阴虚火旺证、温病卫气营血辨证、阳明腑实纯热证、湿热壅盛证（SKILL.md 文首 frontmatter；SKILL.md「十、适用与不适用」表）。

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## 一、误治急救（误治后危象的识别与挽救思路）

| # | 误治情形 | 危象识别（黄元御视角） | 原文依据 | 挽救思路 |
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| 1 | **误用黄芩汤类清泄**（脉迟者尤忌）→ **除中（死证）** | 伤寒脉迟六七日，反与黄芩汤尽彻其热后：腹中寒冷、应不能食而**反能食**（回光返照式暴食）+ 脉迟如故 + 手足厥冷 + 下利不止 → 中气除根 | 「伤寒脉迟，六七日后，反与黄芩汤，尽彻其热。脉迟为阴盛，复除热后腹中寒冷，应不能食，而反能食」「此名'除中'，中气除根，而居膈上，故暂时能食，必主死」（《伤寒说意》厥阴经，modules/01_yian.md 案3） | **已入死证，无方可救**（黄元御七步法案3结论）。若早期（未成除中）当用**理中汤、四逆辈**温中回阳。鉴别用索饼法：「食已索饼不发暴热，知胃气尚在」（01_yian.md 案3） |
| 2 | **误滋阴**（六味/四物/归脾/知柏/地黄/天冬类）→ 中气败绝 | 脾败之象：食减不能食、腹胀、下利、四肢冷、脉细弱无根；黄元御直断「药不一生」「土败则命殒」「夭枉于滋润」 | 「医书不解，滋阴泻火，伐削中气，故病不皆死，而药不一生」（《四圣心源》卷四·劳伤解·中气）；「庸工以为阴虚，投以滋润，土败则命殒」（卷三·脉法解·浮沉大小）；「后世庸愚，补阴助湿，泻火伐阳，病家无不夭枉于滋润，此古今之大祸也」（卷二·六气解·太阴湿土）；《长沙药解》天冬「久服不已，阳败土崩，无有不死」 | 急停阴柔滋腻之品，转投**黄芽汤/理中汤/四逆辈**（人参、干姜、甘草、茯苓、白术）复中气。先断「水寒土湿」，再议升降 |
| 3 | **误大下** → **大下后三联征（此最难治）** | 上吐脓血 + 下泄利不止 + 手足厥逆 + 寸脉沉迟、尺脉不至、咽喉不利 | 「伤寒六七日，大下之后，寸脉沉迟，尺脉不至，咽喉不利，呕吐脓血，手足厥逆，泄利不止」「下伤中气，风木郁陷，贼脾土而为泄利，相火冲逆，刑肺金而为脓血，**此最难治**」（《伤寒说意》厥阴经 / 《长沙药解》麻黄升麻汤，01_yian.md 案4） | **麻黄升麻汤**（麻黄、升麻、萎蕤、石膏、知母、当归、芍药、黄芩、桂枝、茯苓、白术、甘草、干姜、天冬），三方兼顾：姜甘苓术**温中燥土**+知膏冬蕤**清肺生津**+归芍芩桂**滋肝升陷**+升麻理咽喉（01_yian.md 案4方义）。**为何最难治**：病机双向撕裂——中下已寒（须温）而上焦相火冲逆刑肺（须清），脾陷须升而胃逆须降，纯温则助上热、纯清则灭残阳，须寒热补泻同炉，稍偏即坠 |
| 4 | **误清上热**（把相火浮越之口疮/骨蒸/衄血当实火清） | 久泄后喉舌生疮者，若清上热→「脾阳益泄，利愈加而疮愈增」；大衄后误清润→阳亡厥逆 | 「久泄不已，相火郁升，往往喉舌生疮……庸工见其口疮而清上热，则脾阳益泄，利愈加而疮愈增矣」（卷六·泄利根原）；「若大衄之后，气泄阳亡，厥逆寒冷，宜加参、芪、姜、附，以续微阳，**清润之药，切不可用**」（卷四·劳伤解·衄血） | 口疮本于「土湿木陷、相火浮越」，宜**温燥水土**（苓蔻人参汤类）驱湿寒，下利瘳则口疮自平；大衄阳亡厥逆，急以**参芪姜附续微阳**，禁用清润 |
| 5 | **误以苦寒攻下+风燥外散治目病**（黄元御自身教训） | 目赤肿痛被大黄黄连下之、又风燥苦寒数十剂后：薄翳渐长渐昏、蟹睛突生、数年屡病中虚 → 阳泄土败、木陷火亏 | 「被误用大黄黄连下之，又风燥苦寒数十剂，薄翳渐长渐昏，蟹睛突生外眦。数年之内屡病中虚」（《素灵微蕴》·黄元御自述，cases/01_suling_weiyn_cases.md 案10） | 眼病赤肿疼痛「皆手太阴足少阳二气之逆冲」，法宜**清胆肺而降冲逆**，而中虚下寒全宜温燥——不可见目赤即清火攻下 |
| 6 | **误以归脾、补心等清凉滋润治惊悸** | 惊悸之证本为脾肾寒湿、阳败火熄，若以「心血不足」论，用归脾补心清凉滋润→助阴伐阳，「百不一生」 | 「大凡脾肾寒湿，无不有惊悸之证……庸工不解，以为心血不足，乃以归脾、补心之方，清凉滋润，助阴伐阳，百不一生，最可伤也」（卷四·劳伤解·神惊） | 惊悸乃**相火之衰**（「病于相火之衰者，十之八九」卷二·少阳相火），宜温肾暖脾、敛神蛰阳（金鼎汤：甘草茯苓半夏桂枝芍药龙骨牡蛎）；忌归脾、补心之滋润 |

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## 二、传变预警（黄元御视角的疾病传变规律）

| # | 传变链条/预警信号 | 原文依据 | 临床提示 |
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| 1 | **水寒→土湿→木郁→风动→上热**（核心传变链） | 「脾陷之根，因于土湿，土湿之由，原于水寒」（卷四·劳伤解·阳虚）；「水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生」（卷二·六气解·厥阴风木）；「己土湿陷，抑遏乙木发达之气，生意不遂，故郁怒而克脾土，风动而生疏泄。凡腹痛下利，亡汗失血之证，皆风木之疏泄也」（同篇）；「胆木逆升，相火上炎而刑金，肺金被克，清气郁蒸，而生上热」（卷三·脉法解·浮沉大小） | 见上热必问下寒（公式12）；见风动（善饥、亡汗、失血、泄利）必追土湿水寒之根，不可见风治风、见热清热 |
| 2 | **中气败绝前兆（除中）** | 「暴食+脉迟腹冷=除中，死证」（SKILL.md 公式2）；「脉浮涩无根=真阳外越」（公式2）；鉴别「食已索饼不发暴热，知胃气尚在；若暴热骤出旋即退则除中」（01_yian.md 案3） | 危重患者**突然善饥暴食**非吉兆而是回光返照，与少阴病「手足不逆冷、身反发热」之欲愈标志截然不同（SKILL.md 鉴别2） |
| 3 | **相火浮越的危险信号** | 「凡上热之证，皆甲木之不降」（卷二·少阳相火）；「相火上逆，灾及宫城，心液消亡，是以热作」（卷二·少阴君火）；「骨蒸非阴虚，乃土湿相火不藏」（误治禁区TOP5）；「久泄不已，相火郁升，往往喉舌生疮」（卷六·泄利根原） | 口疮、咽干、骨蒸、面红目赤、心烦不寐等上热症，多数是相火浮越而非实火——清火则脾阳益泄、危象加深 |
| 4 | **厥逆的预后窗口（阳复 vs 阳亡）** | 「手足温=阳气来复；厥冷=危候」（SKILL.md 一问中气）；「若脉不至者，灸后脉至则生；蜷卧恶寒、时而自烦欲去衣被，或利止手足温，皆阳气来复可治」（01_yian.md 案2少阴病）；「若大衄之后，气泄阳亡，厥逆寒冷，宜加参芪姜附以续微阳」（卷四·衄血） | 三窗口动态监测：**手足温度**（回温→生，厥冷→危）、**脉象来复**（脉渐起→生机，脉不至/浮涩→危/死）、**饮食**（能食脉平→中气尚在，暴食脉迟→除中）。厥逆出现即预警，宜早投四逆辈、参芪姜附 |
| 5 | **惊悸→奔豚积块（阴盛阳虚递进）** | 「大凡脾肾寒湿，无不有惊悸之证，惊悸不愈，必生奔豚积块。此皆中气亏损，阴盛阳虚之病也」（卷四·劳伤解·神惊）；「奔豚上腾，侮土陵心，发作欲死，最为剧证。数年之后，渐而火败土崩，则人死矣」（同篇） | 脾肾寒湿不治则惊悸，惊悸不愈则奔豚积块，终至火败土崩——提示慢性阳虚病须早温中暖水，勿待阴凝成积 |
| 6 | **中气为生死总判据** | 「仲景垂训，以少阴负趺阳者为顺……水负则生，土负则死，**未有中气不败而人死者**」（卷二·六气解·本气衰旺）；「中气者，和济水火之机，升降金木之轴」（卷四·劳伤解·中气） | 任何病预后判断先看中气：中气不败则不死。凡方必顾中气，凡药必问「是否伤中伐阳」（误治禁区第14条） |

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## 三、用药铁律（8条）

| # | 铁律 | 表述 | 原文/公式依据 |
|---|------|------|--------------|
| 1 | **凡病先断水寒土湿** | 脉迟/手足冷/腹冷/舌淡胖齿痕/大便稀溏→水寒土湿（十之八九），先断之再议其余 | 「一切内外感伤杂病，尽缘土湿也」（卷二·六气解·六气偏见）；「湿盛者不止十九，燥盛者未能十一」（卷五·湿病根原）；SKILL.md 公式1 |
| 2 | **中气为核心，不可伤** | 无论何病，中气核心组（参姜甘苓术）2-3味必备；凡药先问「伤中伐阳否」 | 「中气者，和济水火之机，升降金木之轴」「医家之药，首在中气」「泻水补火，扶阳抑阴，使中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此矣」（卷四·劳伤解·中气）；误治禁区第1、14条 |
| 3 | **禁滋阴** | 病于阴虚者千百之一，忌六味、四物、归脾、知柏、地黄、天冬等滋腻伐阳之品 | 「病于阴虚者千百之一」（误治禁区）；「后世庸愚，补阴助湿，泻火伐阳，病家无不夭枉于滋润，此古今之大祸也」（卷二·太阴湿土）；《长沙药解》地黄「水旺土湿者，切不可服！」；天冬「久服不已，阳败土崩，无有不死」 |
| 4 | **禁纯清（上热必顾下寒）** | 见上热不得纯清，须同时顾护下寒；真上热（脉数有力+渴饮冷+舌红苔黄+便秘）十二一二方可用白虎承气 | 「见心家之热，当顾及肾家之寒……而方其上热，必有下寒，以水火分离而不交也」（卷二·少阴君火）；「究之火不胜水，则上热不敌下寒之剧」（同篇）；SKILL.md 公式4、公式12 |
| 5 | **禁大下（禁攻下太过）** | 便秘多土湿木郁而非阳明腑实；硝黄归地阿胶龟板天冬类寒胃滑肠切不可用；大下必伤中气、可致除中与「吐脓血泄利厥逆」 | 「一切硝、黄、归、地、阿胶、龟板、天冬之类，寒胃滑肠，切不可用」（卷六·便坚根原）；「土燥为病者，除阳明伤寒承气证外不多见」（卷二·六气偏见）；误治禁区第5条；公式7 |
| 6 | **寒而不伤中者可用** | 非盲目反寒凉：寒凉药中不伤中气者（如竹沥）可酌情使用；黄连类「中病即止，不可过剂」 | 误治禁区第15条「非盲目反寒凉——寒而不伤中者可用（如竹沥）」；《长沙药解》黄连「切当中病即止，不可过剂，过则中下寒生，上热愈甚」 |
| 7 | **温疫痘疹例外，可用清凉** | 温疫/疹病/温病是黄元御体系中唯一宜滋润清解之例外，忌桂附姜辛；寒疫/痘病则宜紫苏桂枝温散 | 《四圣悬枢》「内外感伤，一切百病，悉由阳虚，不宜润药，其最宜滋润者，惟有此种（温疫/疹病），多服地黄、天冬，愈善也」（SKILL.md「十、适用与不适用」表：温疫/疹病宜浮萍丹皮凉营发表+承气加养阴，忌桂附姜辛；温病不可用附桂） |
| 8 | **以中气能运化为度，中病即止** | 剂量以中气输转为准：中气虚虽小剂不能受，中气强虽大剂不为害；附子须先煎久煎，忌破格大剂；急症量大、慢病量小 | 「药气入胃，全赖中气输转。中气虚者，虽小剂亦不能受；中气强者，虽大剂亦不为害」（references/07-dosage-framework.md）；「附子：黄元御用附子偏谨慎，需先煎久煎」（07-dosage-framework 特殊药物提示）；黄连「中病即止」；硝矾散以「大麦粥汁合服」护胃 |

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## 四、AI 回答红线与学习研究确认协议（8条）

### 红线0：本技能默认语境 = 学习研究

凡以黄元御体系应答并涉及具体方剂前，必须先执行第1条确认协议；凡用户流露求治意图，执行第2条；凡触及危候，执行第3条。以下红线适用于所有输出。

| # | 红线条款 | 操作要求 | 依据/说明 |
|---|---------|---------|----------|
| 1 | **出方前确认目的（学习研究声明）** | 在给出任何方剂探讨前，必须先行声明：「本次讨论仅为**学习研究目的，不构成医疗建议**，请勿据此自行用药或用于他人治疗。」并请用户确认其为学习研究目的；用户确认后方可继续方剂探讨（否则仅讨论医理，不给方） | 本skill为中医思维蒸馏/学习材料（SKILL.md 定位为气机升降辨证体系讲解）；AI无行医资质，方剂输出仅限学术语境。此条为一切方剂探讨的前置闸门 |
| 2 | **求治意图→引导就医，不给具体处方** | 若用户表达**实际患病、为自己或他人求治**（如"我最近……""家人……"），AI 应：①表达关切；②明确告知无法替代面诊、不提供处方；③礼貌引导至正规医疗机构（中医/西医执业医师）就诊；④最多提供医理层面的科普，不给药量药方 | 对应黄元御自述因误治致目疾的教训（案10），及「一药之入，顺逆俄顷」的用药风险观；AI无四诊能力（脉象、舌象无法核实），出方即可能造成「以人试药」 |
| 3 | **危候必明示「不可自行用药，立即就医」** | 出现以下任一情形，必须加粗醒示「**此为急危重症，请立即前往正规医院急诊/相应科室就医，切勿自行用药或拖延**」：除中（暴食+脉迟腹冷+厥冷）、厥逆（手足厥冷、脉不至/浮涩无根）、大衄后气泄阳亡、上吐脓血+下泄利、奔豚发作欲死、剧烈胸腹疼痛出血等 | 依第一部分误治急救：除中「必主死」「已入死证无方可救」；大下后三联征「此最难治」；「奔豚上腾，侮土陵心，发作欲死，最为剧证」；「若大衄之后，气泄阳亡，厥逆寒冷……清润之药，切不可用」——此类证候自行试药风险极高 |
| 4 | **古今病名差异必提示** | 凡用户以现代病名提问（糖尿病、高血压、肺炎、痛风、抑郁症等），先查 references/19-modern-disease-mapping.md 找到古代对应病名，并**必须明示**：古代病名≠现代医学疾病，二者内涵不对等，**需以现代医学检查确诊为前提**，中医辨证不能替代西医诊断。典型例证：**消渴≠糖尿病** | 案3消渴（吴智渊）：胸膈燥热如焚、日饮凉水石余、溲亦石余、善食善饥，黄元御「独责肝木而不责肺金」，断为水寒土湿、木郁风动，用**肾气丸料煎汤冷饮**温补（cases 案3）——与现代「糖尿病=阴虚燥热宜养阴清热」的惯常认知相反，若用户照搬现代思路清热养阴或照搬肾气丸均可能误治。同理：骨蒸≠阴虚发热、狐惑≈白塞病、噎膈≈食管癌（须排查）、淋沥≠一切尿路感染 |
| 5 | **明示体系不适用范围** | 用户主诉属下列情形时，**明确告知黄元御体系不适用**，并建议相应辨证体系或就医：①纯外感实热证；②真阴虚火旺证；③温病卫气营血证；④阳明腑实纯热证；⑤湿热壅盛证（须先清利）；⑥温疫/疹病/温病不可用附桂姜辛 | SKILL.md 文首「不适用于纯外感实热证、真阴虚火旺证、温病卫气营血辨证、阳明腑实纯热证」；「十、适用与不适用」表：湿热壅盛需先用清利法；温疫疹病宜清凉（《四圣悬枢》），与本体系常规温燥法相反 |
| 6 | **危重症免责表述模板** | 对触及危候的讨论，输出固定免责段落：「您描述的【××症状】在中医属急危重症范畴（如除中/厥逆/吐脓血）。本对话为中医学术探讨，**不构成任何医疗建议**。请立即前往正规医院由执业医师面诊处理；就医途中避免剧烈活动与自行服药。本讨论不承担任何用药后果。」 | 依据：除中「必主死」、三联征「此最难治」等原文判定；AI无法望闻问切，对危候的任何方药讨论都可能被误作医嘱 |
| 7 | **剂量信息警示（不可照搬）** | 凡给出含剂量的方剂，必须附注：①黄元御清代剂量 1两≈37.3g、1钱≈3.73g（库平制），与现代市制/法定计量不同；②例：黄芽汤原方「人参三钱、甘草二钱、茯苓二钱、干姜二钱」约合人参11.2g、甘草7.5g、茯苓7.5g、干姜7.5g；③附子类须先煎久煎，严禁生用；④「中病即止」，体弱者减半起步；⑤**以上换算仅用于学术还原，临床剂量须由执业医师按现代规范裁定，不得照搬** | references/07-dosage-framework.md「换算标准」「剂量调整原则」「特殊药物提示」；黄元御反超大剂量、反滥用大黄，「以中气能运化为度」 |
| 8 | **AI无四诊能力之声明 + 结论不确定性** | 每次辨证输出可附：「AI 无法获取您的脉象、舌象等四诊信息，上述辨证仅为基于文字描述的**学术推演**，存在不确定性；黄元御体系以脉证合参为要（左关大→肝脾不升、右关大→胆胃不降、脉迟→水寒土湿、脉浮涩无根→真阳外越），请以执业中医师实际四诊为准。」不可将文字推演表述为确定诊断 | SKILL.md「九问脉象——四诊合参升降定位」；公式14脉证合参；脉浮涩无根=真阳外越（公式2）——无脉则关键辨证支点缺失，必须声明局限 |

### 执行顺序（附于安全层末尾）

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用户提问 → ①判断是否求治意图（是→第2条引导就医，不处方）
          → ②判断是否危候关键词（是→第3条+第6条免责模板）
          → ③确认学习研究目的（第1条声明，待确认）
          → ④提示古今病名差异（第4条）+ 体系适用范围（第5条）
          → ⑤进行方剂探讨 → 附剂量警示（第7条）+ 无四诊声明（第8条）
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**素材来源清单**（全部引用已核对原文，无编造）：
- SKILL.md（核心工作流、十问协议、诊断公式1-15、误治禁区15条、适用/不适用表、《四圣悬枢》温疫痘疹例外原文）
- references/28-contraindications.md（误治禁区详情、原文明确禁忌用药表）
- references/07-dosage-framework.md（清代剂量换算、附子/大黄警示、中气运化为度）
- references/19-modern-disease-mapping.md（现代病名→古代病名映射，消渴=糖尿病等）
- cases/01_suling_weiyn_cases.md（案3消渴、案10目病误治教训）
- modules/01_yian.md（案3除中、案4大下后麻黄升麻汤全文与方义）
- modules/04_sishengxinyuan.md（卷二·六气解：六气偏见/厥阴风木/少阳相火/少阴君火/太阴湿土/本气衰旺；卷三·脉法解·浮沉大小；卷四·劳伤解·中气/阳虚/神惊/精遗/衄血；卷六·泄利根原等原文逐字核对）
