# 黄元御临床决策启发式

> 提取自《四圣心源》《素灵微蕴》《伤寒说意》《金匮悬解》《长沙药解》及医案集。

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## 一、辨阴阳的快捷方式——"水寒土湿"四字诀

### 规则1：凡病先断"水寒土湿"
**规则**：见到任何疾病，先问：中气是否运转？土是否湿？水是否寒？
- "一切内外感伤杂病，尽缘土湿"
- "水寒土湿为诸病之本"
- 临床：上火→先断是否为相火浮越（假热）；便秘→先断是否为土湿木郁；骨蒸→先断是否为水寒土湿肝木不升
- **边界**：若中气未败、土不甚湿（如实热阳明病），则不可概用温燥

### 规则2：脉诊为第一关
- 脉迟 = 阴盛寒证
- 寸脉沉迟、尺脉不至 = 阳气沉陷
- 脉不至（绝）= 危候/死证
- 脉数+下寒上热 = 相火浮越（非真热）
- **边界**：脉数不一定为热，需结合其他体征判断

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## 二、选方的第一刀规则——"升降四法"判别树

### 规则3：先判中气再定升降
1. **中气不运→温运中气**：理中汤/黄芽汤（参姜苓甘）为基
2. **左路不升/乙木陷→温肾暖脾、升达风木**：参姜甘苓+桂枝/当归/柴胡
3. **右路不降/甲木胆火/辛金不降→清降胆胃**：黄芩/半夏/百合/代赭石
4. **水寒土湿+上热下寒→寒热并调**：泻心汤类/麻黄升麻汤

**临床场景**：
- 痞满+呕利+上热下寒 → 泻心汤类
- 下利为主、无上热 → 理中汤+升陷药
- 干呕为主、下利次之 → 外台黄芩汤
- 产后中风（面赤喘头痛）→ 竹叶汤（1+2+3复合）

**反例**：案3除中——脉迟误用黄芩汤（纯清法）→中气除根而死

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## 三、加减用药口诀

### 规则4：脏腑标本用药式
| 脏腑 | 虚（补） | 实（泻） | 本热（清） | 标寒（温） |
|------|---------|---------|-----------|-----------|
| 肝 | 当归、枸杞、山萸肉 | 白芍、青皮、木香 | 龙胆草、黄芩 | 吴茱萸、肉桂 |
| 心 | 人参、炙甘草、龙眼肉 | 黄连、竹叶、栀子 | 黄连、连翘 | — |
| 脾 | 白术、黄芪、党参 | 枳实、厚朴、大黄 | 石膏、知母 | 干姜、附子 |
| 肺 | 党参、黄芪、五味子 | 葶苈子、桑白皮 | 黄芩、麦冬 | 麻黄、桂枝 |
| 肾 | 熟地、山药、菟丝子 | 茯苓、泽泻 | 知母、黄柏 | 附子、肉桂 |

**加减原则**：理中汤为基→见肝郁加桂枝/当归→见胆火加黄芩

### 规则5：中气核心组——参姜甘苓术五字诀
无论何病、何方，几乎必用此五味核心药（或其子集）：
- **人参**：补中气；**干姜**：温中阳；**甘草**：培中土
- **茯苓**：泻水燥湿；**白术**：燥湿健脾

**边界**：实热壅盛（阳明腑实）时不可先用参术补中，但黄元御认为此类情况临床少见。

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## 四、类似方证鉴别

### 规则6：理中汤类 vs 泻心汤类
| 维度 | 理中汤类 | 泻心汤类 |
|------|---------|---------|
| 核心病机 | 单纯中焦虚寒 | 中焦虚寒+上焦郁热 |
| 上热表现 | 无或轻微 | 心烦、口疮、咽干 |
| 下寒表现 | 下利清谷 | 下利但非清谷 |
| 治法 | 纯温补中焦 | 温中+清上（寒热并调） |

### 规则7：少阴病手足温 vs 手足厥
- 手足不逆冷+身发热→中气未败，可治
- 手足厥冷+无热→阳气衰微，需急救
- 手足温+利止→阳气来复，愈

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## 五、预后判断标志

### 规则8：中气败绝的核心标志——"食"与"脉"
**A组——饮食窗口**：
- 正常能食+脉平→中气尚在
- 不能食→中气虚，尚可救
- **反能食（暴食）+脉迟腹冷→除中，死证**
- 食已索饼不发暴热→胃气尚在

**B组——脉象窗口**：
- 脉至/脉续来→有生机
- 脉不至/脉绝→危
- 脉浮涩无根→真阳外越，死证倾向

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## 六、死证标志

### 规则9：除中——"反能食"为死证
**诊断公式**：脉迟（阴盛）+ 误用寒凉清泄 + 腹中应冷 + 反能食暴食 = 除中 = 死证

**鉴别方法**（索饼法）：食少量易消化食物，不发暴热→胃气尚在，非除中；暴热骤出旋即退→恐为除中。

### 规则10：脉浮涩——真阳外越死证倾向
久病+骨蒸+脉浮涩→真阳浮越，预后极差。

### 规则11：大下后"三联征"——最难治
**三联征**：上吐脓血 + 下泄利不止 + 手足厥冷 → "此最难治"
**策略**：麻黄升麻汤三方兼顾——温中燥土（姜甘苓术）+ 清肺生津（知膏冬蕤）+ 滋肝升陷（归芍芩桂）

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## 七、欲愈标志

### 规则12：三大欲愈体征
- **手足回温**：阳气能达四末，中气已能运转
- **脉象来复**：脉至说明阳气续接
- **饮食平稳**：正常进食后无异常发热

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## 附：临床决策流程图
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患者来诊
    ↓
【第一步：辨阴阳】——脉迟/手足冷/腹冷 → 阴寒（90%情况）
    ↓
【第二步：断中气】——能食否？脉有根否？手足温否？
    ↓
【第三步：定升降】——左路不升（下利/木郁）？
                  ——右路不降（呕/咳/上热）？
                  ——中气不运（痞满/纳差）？
    ↓
【第四步：选方基】——理中汤类（纯寒）→ 泻心汤类（寒热错杂）→ 黄芽汤（纯虚）
    ↓
【第五步：加减】——按脏腑标本用药式配药
    ↓
【第六步：避禁忌】——禁纯清法（防除中）→ 禁滋阴（防败胃气）
    ↓
【动态监测】——手足温↑ 脉象↑ 食量平稳→ 愈
             ——暴食+脉迟+腹冷→ 除中死证
             ——脉浮涩无根→ 真阳外越
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