申请人：{{申请人姓名}}，{{申请人性别}}，{{申请人出生日期}}出生，{{申请人民族}}，住{{申请人住址}}，联系电话：{{申请人电话}}。

申请事项：

请求［XX市/区］法律援助中心指派律师，为申请人与{{被申请人}}［纠纷性质］纠纷一案提供法律援助。

事实与理由：

申请人因［案情简要说明］，需通过诉讼/仲裁维护自身合法权益，但申请人经济困难，无力承担法律服务费用。

申请人月收入约{{月收入}}元，且患有［重大疾病名称］，需持续治疗，经济负担沉重，符合《法律援助法》规定的法律援助条件。

根据《中华人民共和国法律援助法》第三十二条、第三十八条之规定，特向贵中心申请法律援助，恳请依法指派律师为申请人提供法律服务。